Varices Oesophagiennes Stades

Varices Oesophagiennes Stades

Varices Oesophagiennes Stades Surveillance Prophylaxies du saignement. Service d'Hépato-Gastroentérologie Centre Hospitalier Le Mans .

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vendredi 18 janvier 2019

Varices Oesophagiennes : Stades - Surveillance - Prophylaxies du saignement

denrées alimentaires

Source protocoles internes au service d'Hépato-Gastroentérologie
Centre Hospitalier Le Mans et Consensus HTP 2003

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Stades endoscopiques des varices oesophagiennes
  • Stade 1 : < 5 mm, disparaissant à l’exsufflation
  • Stade 2 : > 5 mm, ne disparaissant pas à l’exsufflation, non confluentes
  • Stade 3 : > 5 mm, ne disparaissant pas à l’exsufflation, confluentes

Signes rouges : marbrures, zébrures, vésicules

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Surveillance de varices oesophagiennes

Intervalle de répétition de la fibroscopie :

  • Cirrhose sans Varices Oesophagiennes : 3 ans
  • Stade 1 des Varices Oesophagiennes  : 2 ans
  • Si Cirrhose alcoolique ou TP < 40% : 1 an
  • Stade 2 ou 3 des Varices Oesophagiennes  : Traitement prophylactique
  • Ligatures en cours : 3 semaines
  • Varices Oesophagiennes  éradiquées : A 3 mois puis tous les 6 mois
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Prophylaxie primaire par bêta-bloquants

C’est la prévention de la première hémorragie par rupture de varices oesophagiennes
A partir du stade 2 en endoscopie :

  • Avlocardyl retard 160 mg LP /j ou /2j
  • Attention aux contre-indications des bêta-bloquants :
      • asthme, BPCO,
        BAV 2° ou 3° non appareillé, maladie du sinus, bradycardie < 50/min, hypotension,
        insuffisance cardiaque non controlée, Angor de Prinzmetal,
        Raynaud, artériopathie.
  • Surveillance de l’efficacité : diminution de -25% de la FC ou environ 55/min
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Traitement de la rupture de varices oesophagiennes
  • Traitement du choc et transfusion
  • Antibioprophylaxie avant l’endoscopie : 1 g amoxicilline /acide clavulanique
    ou 1g céfotaxime IV 30 minutes avant la procédure
  • Hémostase endoscopique par ligature ou à défaut sclérose (Aetoxysclérol)
  • Sandostatine 48h à la seringue électrique :
      • Posologie 25mcg / H en perfusion continue sur 48 H, soit 600 mcg / Jour
        En Pratique : Préparation de la seringue : soit 2 ampoules à 100mcg diluées avec NaCl 0,9% pour 8 Heures (durée de conservation)
        Stockage conservation de 2 à 8°C
  • Si ascite relais de l’antibioprophylaxie par Noroxine 400mg x 2 PO, 7 jours
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Sonde de Blakemore

En cas d’échec du traitement endoscopique :

  • Vérifier les 2 ballonnets en les gonflant tour à tour
  • Dégonfler les 2 ballonnets par aspiration, les enrouler autour de la sonde, lubrifier, poser la sonde par voie nasale comme une sonde naso-gastrique
  • Gonfler le ballonnet gastrique avec 150 ml d’air : 3 seringues à 50 ml
  • Retirer la sonde jusqu’à sensation d’une résistance et fixer la sonde à l’aide d’un ruban
  • Gonfler le ballonnet oesophagien à une pression de 30-40mmHg (40-50 cm d’eau) avec le manomètre (chariot d’urgence)
  • Raccorder la sonde a une aspiration

La sonde peut être laissée en place 12h à 24h sans dégonfler les ballonnets.
Contrôler toutes les heures la pression du ballonnet oesophagien à l’aide du manomètre.

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Prophylaxie secondaire par bêta-bloquants
  • Avlocardyl retard 160 mg LP /j ou /2j à J3 sous réserve
      • D’une hémorragie controlée
      • Du respect des contre-indications des bêta-bloquants

En cas de contre-indications des bêta-bloquants Risordan, Monicor ou Corvasal.

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Stratégies en cas de varices oesophagiennes

Première hémorragie est survenue chez un malade naïf de toute prophylaxie primaire

  • Bêta-bloquants ou éradication par ligature.

Première hémorragie est survenue chez un malade qui recevait une prophylaxie primaire par bêta-bloquant à posologie insuffisante

  • L'éradication par ligature ou la poursuite du traitement par bêta-bloquant à posologie efficace sont les deux options possibles.

Première hémorragie alors que le malade recevait une prophylaxie primaire par bêta-bloquant à posologie adaptée

  • Cette situation est considérée comme un échec thérapeutique des bêta-bloquants et la poursuite de ce traitement ne semble pas utile en monothérapie. L'éradication des varices par ligature est l'option recommandée.

Première hémorragie est survenue chez un malade qui avait reçu une prophylaxie primaire par ligature endoscopique, en raison d'une contre-indication aux bêta-bloquants

  • Le TIPS est la première option à envisager. En cas d'impossibilité, l'optimisation du traitement endoscopique doit être tentée.

En cas d'échec de la prophylaxie secondaire, le TIPS, même en l'absence d'évaluation dans cette indication, est l'option la plus logique dans les trois premières situations. Dans toutes les situations, la transplantation hépatique doit être envisagée.

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