Oui, mais c'est dur, répondrait un clinicien expérimenté qui après 20 ans de pratique se serait assez souvent trompé dans les 2 sens... Le problème est qu’une raisonnable incertitude est de plus en plus mal supportée par les malades et leurs médecins, et que cela conduit habituellement à l’utilisation excessive de moyens diagnostiques coûteux avec un rendement faible. Peut-on faire mieux ?

Les malades vus consécutivement en consultation par un gastroentérologue hospitalier australien, adressés le plus souvent par leur médecin généraliste, devaient remplir un questionnaire symptomatique détaillé (qui n’était pas communiqué), puis étaient explorés comme ce praticien le jugeait nécessaire.
Au terme des explorations, les 568 malades classés comme ayant une maladie organique du tube digestif (67 « basse », 260 « haute ») , ou souffrant de troubles fonctionnels intestinaux ou de dyspepsie fonctionnelle ont été retenus.
Les malades, âgés de 48 ans en moyenne, étaient pour 2/3 des femmes.
Deux « signes d’alarme » avaient une valeur prédictive indépendante de maladie organique intestinale : un âge supérieur à 50 ans (OR 2,6 ), la présence de sang sur le papier toilette (OR 2,7 ;), alors que le sexe féminin (OR 0,4 ) réduisait ce risque.
Quatre signes jugés « non alarmants » avaient également une valeur prédictive indépendante réduisant le risque de maladie organique : plus de 6 épisodes de douleur l’année passée (OR 0,20 ), les douleurs irradiantes (OR 0,34 ), une douleur associée à des selles molles (OR 0,48 ) et des symptômes de reflux (OR 0,32 ), alors qu’une diarrhée était associée à un risque plus élevé de maladie organique (OR 3,5 ).
Un modèle combinant ces signes classait correctement 95% des malades ayant des troubles fonctionnels et 51% des malades ayant une maladie organique, avec une VPP de 79% et une VPN de 86%. Pour la dyspepsie, le seul signe d’alarme retrouvé parmi 16 était la perte d’appétit, plutôt prédictive de troubles fonctionnels. Parmi les symptômes non alarmants, le risque de maladie organique était diminué chez les malades ayant une douleur sus-ombilicale (OR 0,27 ), une constipation (OR 0,28), l’utilisation de paracetamol (OR 0,47) mais était augmenté en cas de pyrosis (OR 2,1) et d’utilisation d’aspirine (OR 3,8). Un modèle associant ces signes classait correctement 99% des malades ayant une maladie organique, mais seulement 17% de ceux ayant une dyspepsie fonctionnelle.

Cette étude confirme que le diagnostic de troubles fonctionnels n’est pas seulement l’élimination d’une maladie organique, mais qu’il peut être prédit cliniquement…en se trompant encore assez souvent cependant, expliquant que les modèles dérivés ne peuvent guère éviter aux malades des examens complémentaires, au risque de rater 14% de maladies organiques.
D’autres études divergent sur la valeur prédictive des symptômes, même en matière de rectorragies. Ces divergences viennent certainement en partie du recrutement différent de ces différents travaux : par exemple, dans l’étude analysée ici, parmi les maladies organiques, la prévalence de la rectocolite était élevée et celle des tumeurs faibles, soulignant la valeur diagnostique des rectorragies et infirmant celle de l’amaigrissement. Il vaut mieux donc utiliser l’épidémiologie et le symptôme dominant pour s’orienter, mais la zone grise restera large où la persistance des symptômes amènera à explorer, mais une seule fois et bien , les malades à faible risque de maladie organique.

Alexandre Pariente

Hammer J et al. Gut 2004 ;53 :666-72. [résumé]
Publié dans La Revue du Praticien Médecine Générale