La fréquence de la SHNA augmente dans les pays occidentaux. La stéatose hépatique non alcoolique a d'abord été considérée comme très bénigne, puis la description des lésions pseudo-alcooliques et de leur possible évolution vers la cirrhose éventuellement suivie de carcinome hépatocellulaire est venue, suivie de l'identification de la SHNA comme cause majeure des cirrhoses (rares il est vrai) dites cryptogénétiques. Ce nouveau pessimisme ambiant trouvait sa source dans des séries de malades très sélectionnés dans des centres très spécialisés. Voici la première étude de mortalité menée sur une base de population.

Le comté d'Olmsted, dans le Minnesota, est célèbre parce qu'il héberge la Mayo Clinic. Il a 124.000 habitants, vivant dans 81% en zone urbaine, 90% de blancs, et 47% de personnes de niveau d'éducation supérieur (10% de plus que la moyenne des états-unis). A l' aide d' un registre épidémiologique prospectif et exhaustif, tous les malades chez qui avait été diagnostiqué entre 1980 et 2000 une stéatose, une stéatohépatite ou une cirrhose cryptogénétique ont été recensés. Tous les dossiers ont été revus, et le diagnostic retenu seulement en cas de preuve (échographique ou histologique) de stéatose, et de l'existence préalable d'un syndrome métabolique en cas de cirrhose cryptogénétique. Les malades ayant simultanément d'autres causes de maladie du foie furent exclus, ainsi que ceux consommant plus de 140 g d'alcool par semaine (2 verres par jour).
On recensa ainsi 435 personnes. Il s'agissait de malades des 2 sexes, âgés en moyenne de 49 ans ; 2/3 étaient obèses, 1/3 avaient une glycémie à jeûn supérieure à 1,1 g/L, dont ¼ diabétiques. L'incidence du diagnostic de foie gras augmentait fortement (de 4,2 à 38/100.000/an) entre 1980 et 2000, alors que la sévérité de la maladie était moindre chez les malades les plus récemment diagnostiqués. Seuls 2 malades furent diagnostiqués à l'occasion d'une cirrhose cryptogénétique précédée d'un syndrome métabolique. Douze % des malades avaient des antécédents coronaires ou cérébrovasculaires. Après 7,6 ans en moyenne (0,1-23 ans), 13% des malades étaient décédés à la fin du suivi.
La mortalité était plus élevée que celle attendue pour une population de référence de mêmes âge et sexe, le rapport standardisé de mortalité étant de 1,34 (IC 95%: 1,003-1,76), une augmentation tout juste significative, la surmortalité étant encore plus forte (1,55, IC95% 1,11-2,11) en cas de suivi supérieur à 10 ans.
En analyse multivariée, seuls l'hyperglycémie, l'existence d'une cirrhose et l'âge étaient significativement associés au risque de décès. En cas de cirrhose (21 malades), 13 eurent des complications, et 1 malade fut transplanté, la médiane de survie des malades cirrhotiques étant de 7 ans. Un décès de cause hépatique survint chez 7 malades, la 3 ème cause de mortalité loin derrière le cancer (28%) et les accidents cardiovasculaires (33% dont 25% d'insuffisance coronaire). La biopsie du foie faite chez 65 malades (qui avaient des anomalies hépatiques et métaboliques plus sévères) montrait une cirrhose dans 10% des cas, une stéatohépatite sans cirrhose dans 75% des cas (dont 8% décédèrent du foie).

Malgré un biais de sélection vers les malades les plus sévères (surtout pour les malades diagnostiqués plus anciennement), l'existence d'un foie gras induit donc bien une surmortalité, les 2 principales causes de décès dans cette population restant les cancers et les maladies cardiovasculaires , comme dans la population de référence (on n'a malheureusement pas les chiffres de cette population de référence pour ces causes non hépatiques), mais le risque de mourir d'une maladie du foie, bien que faible, était 10 fois supérieur. L'impact individuel est donc faible (au moins pour les malades sans fibrose importante), mais l'impact est important en matière de santé public, puisqu'actuellement aux USA un foie gras serait présent chez 1/3 des adultes. On sait que chez les malades ayant une stéatose pure et ne consommant pas d'alcool, le risque de cirrhose est infime après plus de 15 ans d'évolution.

Il est donc important en pratique de dépister, parmi les malades ayant un foie gras, ceux ayant des lésions sévères, et de prendre en charge très vigoureusement l'intolérance glucidique, ces 2 états étant les seuls facteurs indépendants prédicteurs d' un décès anticipé.

Alexandre Pariente

The natural history of nonalcoholic fatty liver disease : a population-based cohort study. Adams LA et al. Gastroenterology 2005;129:113-21 [résumé]
Publié dans La Revue du Praticien Médecine Générale