Hémorragie Digestive Haute

Hémorragie Digestive Haute

Hémorragie digestive haute, AINS, Coxibs, aspirine à faible ou forte dose, antiagrégants : quel risque actuel ?

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mardi 11 décembre 2018

Hémorragie Digestive Haute, AINS AAP

denrées alimentaires
Hémorragie digestive haute, AINS Coxibs Aspirine faible/forte dose Antiagrégants : quel risque actuel

Après la tempête qui a accompagné la reconnaissance du risque cardiovasculaire accru des traitements par les coxibs, il était raisonnable de réévaluer le risque actuel d' hémorragie digestive haute (HDH) lié à leur emploi, de le comparer à celui des autres AINS, de l' aspirine, des antiagrégants plaquettaires, des anticoagulants et de leurs associations éventuelles telles qu' elles apparaissent dans la vraie vie.

C' est chose faite avec ce très beau travail cas-témoin multicentrique espagnol : les 2777 cas étaient tous les malades âgés de 20 à 85 ans hospitalisés entre 2001 et 2003 pour hémorragie digestive haute ulcéreuse, en l' absence de maladie du foie, de trouble de l' hémostase et de cancer ; les témoins (5732, 2 par cas) étaient appariés pour l' âge, l' hôpital et le mois d' admission, hospitalisés ou consultant pour des motifs non liés aux AINS, ni rhumatologiques ni cardiologiques, ni digestifs hauts, sans hémorragie digestive basse (en cas d' échec un accompagnant était sélectionné [12%]. Les malades étaient âgés de 61 ans en moyenne, soixante-quinze % avaient plus de 50 ans, saignaient d' un ulcère duodénal (52%), gastrique (34%), ou de lésions aiguës (10%), avec des stigmates hémorragiques (saignement actif, vaisseau visible ou caillot adhérent) dans 40% des cas, infectés par H. pylori dans 2/3 des cas. Les facteurs de risque cliniques d' HDH étaient le sexe (RR 0,3 pour les femmes), le tabagisme (RR 1,3), un antécédent de dyspepsie (RR 1,7), d' ulcère non compliqué (RR 4) ou compliqué (RR 8,7).

Vingt-quatre % des malades (et 9% des témoins) prenaient un AINS, 27% de l' aspirine (contre 9,5% des témoins), 1,2% des malades et des témoins prenaient un coxib.L' utilisation d' AINS augmentait le risque d' HDH en cas de prise dans les 7 derniers jours (RR 4), d' autant plus que la dose était plus forte, la durée inférieure à 3 mois, et que l' AINS avait une longue durée d' action; le risque associé à l' ibuprofène, au diclofenac et à l' aceclofenac était clairement plus faible que celui des autres AINS, le ketorolac et le piroxicam étant les plus dangereux. Les coxibs augmentaient faiblement le risque (RR 2 pour le rofecoxib et 1 pour le celecoxib), 4 fois moins que les autres AINS. L' augmentation du risque d' HDH associé à l' aspirine était liée à la dose : RR 3,7 pour les faibles doses, et 8,7 pour les doses > 300 mg/j, avec une augmentation continue du risque de 100 mg (RR 2,7) à >1g (RR 21). Le paracetamol était sans effet (RR 0,9).

L' association d' AINS (RR 12,7) ou de coxibs (RR 14,5) et d' aspirine à faible dose augmentait plus le risque que par un simple effet additif : avec les AINS l' indice de synergie était de 1,6, avec les coxibs de 5,2. Les autres antiagrégants (ticlopidine et clopidrogel) augmentaient le risque d' HDH par 2,8, avec une augmentation synergique en association avec les AINS (RR 15,2) ou l' aspirine (16,4). Les antivitamines K augmentaient le risque de façon dose-dépendante (de 2,4 à 6,6), en synergie avec les AINS (RR 19,3). Les corticoïdes et les héparines de bas poids moléculaire n' augmentaient pas le risque. La prise d' IPP réduisait le risque d' hémorragie (RR 0,3), l' association IPP-AINS n' étant pas associée à un surcroît de risque d' hémorragie (RR 0,9).

Le risque hémorragique des AINS était constant dans toutes les tranches d' âge, et identique selon le sexe; l' augmentation relativedu risque par les AINS était moins forte en cas d ' antécédent ulcéreux (mais le risque absolu bien sûr plus élevé).

On est heureux de confirmer, en population générale, que l' association IPP-AINS ou l' utilisation de celecoxib n' augmente pas le risque de base d' hémorragie digestive haute ulcéreuse, qu' il existe bien une hiérarchie (trop méconnue) dans le risque des AINS, que l' aspirine à faible dose augmente le risque (et que sa coprescription «efface » le bénéfice des coxibs -contre indiqués par le risque cardiovasculaire de ces malades-, et multiplie celui des AINS), que l' aspirine à visée antalgique ne devrait plus être en vente libre, et que les antiagrégants non aspiriniques ont le même risque hémorragique que l' aspirine, qu' ils soient seuls ou associés aux AINS ou aux coxibs.
En voilà un beau travail !!

Alexandre PARIENTE

Lanas A et al. Gut 2006;55:1731-8 [Résumé]
Publié dans La Revue du Praticien Médecine Générale

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