Dans un essai contrôlé, 1615 malades qui devaient recevoir au moins 3 mois de traitement pour leur arthrose, sans indication cardiovasculaire de traitement antiagrégant, sans pathologie digestive haute, furent tirés au sort en 4 groupes : placebo, aspirine à délitement entéral 81mg/j seule ou associée à 25 mg/j de rofecoxib (Vioxx®), ou ibuprofène 2400 mg/j. La consommation de paracetamol et d’un antiacide était libre. En plus de la surveillance clinique, une endoscopie était faite à 6 et 12 semaines. Les 4 groupes étaient comparables, la compliance de 90%.
Un ulcère gastrique de plus d’au moins 3 mm fut observé chez 5,8% des malades sous placebo, 7,3% sous aspirine, 16,1% sous aspirine + rofecoxib et 17,1% sous ibuprofène. Un ulcère d’au moins 5 mm fut observé respectivement chez 4,2%, 4,9%, 12,4% et 14,3%. Le risque d’ulcère gastrique était significativement augmenté dans les groupes ibuprofène et aspirine + rofecoxib, sans différence entre eux. Le nombre d’érosions augmentait significativement sous aspirine seule, et sous aspirine + rofecoxib et ibuprofène par rapport au placebo.
La consommation d’antiacide était similaire dans les 4 groupes (un peu plus sous ibuprofène que sous aspirine seule). Une déglobulisation d’au moins 2g/dL était plus fréquente sous ibuprofène (5,4%) que sous placebo (0,8%), aspirine (1,6%) ou rofecoxib + aspirine (0,8%).
L’amélioration fonctionnelle était supérieure chez les malades sous ibuprofène (-0,67) et sous rofecoxib + aspirine (-0,67) que sous aspirine seule (-0,38) ou sous placebo (-0,36), la consommation de paracetamol étant supérieure dans ces deux derniers groupes. La fréquence des oedèmes et de l’hypertension artérielle fut plus élevée (environ 4 et 7 %) sous rofecoxib + aspirine et sous ibuprofène que sous placebo ou aspirine seule.

Cette étude confirme que l’association d’aspirine à faible dose aux coxibs fait perdre leur bénéfice en matière d’ulcères gastroduodénaux par rapport aux AINS non sélectifs. La déglobulisation plus marquée sous ibuprofène en l’absence de lésions gastroduodénales plus fréquente suggère l’existence de lésions intestinales moins fréquente dans les autres groupes. Lorsque l’aspirine à faible dose est nécessaire, les coxibs ne sont pas un meilleur choix que les AINS non sélectifs. Si l’AINS est vraiment indispensable, le moins mauvais choix est sans doute de s’abstenir d’aspirine, et d’utiliser un AINS qui soit un bon antiagrégant, le naproxen par exemple, en associant un IPP : le risque d’évènement grave ne sera cependant pas nul.

Alexandre Pariente

Laine L et al. Gastroenterology 2004 ; 127 :395-402. [résumé]
Publié dans La Revue du Praticien Médecine Générale