Le traitement chirurgical des hernies par voie inguinale peut se faire sous anesthésie locale, régionale ou générale. Il n’y a pas de consensus sur le meilleur type d’anesthésie possible.

Dans un essai contrôlé randomisé multicentrique suédois mené sur une période de 3 ans, 616 malades opérés pour hernie inguinale simple dans 10 hôpitaux généraux furent tirés au sort pour recevoir une anesthésie locale, régionale ou générale. Les chirurgiens, qui avaient une expérience variable, pouvaient poser une prothèse s’ils le désiraient (ce fut le cas dans 85% des cas, contre 8% d’interventions de Shouldice). Les patients étaient interrogés à J8 et J30. L’anesthésie locale était administrée par le chirurgien selon une technique éprouvée, standardisée et apprise aux chirurgiens participants en une journée ; en cas d’anesthésie régionale ou générale, une injection d’anesthésique était faite en fin d’intervention dans la cicatrice. L’intervention était le plus souvent ambulatoire. Seuls 12 malades tirés au sort pour une technique anesthésique furent opérés avec une autre.
La fréquence de la prémédication (74%) était la même dans les 3 groupes. L’anesthésie régionale fut le plus souvent (82%) une rachi-anesthésie. La quantité moyenne d’anesthésique local utilisée fut de 42 ml.
La durée de l’intervention fut significativement plus longue dans le groupe anesthésie locale (69 minutes en moyenne, soit 10 de plus), mais la durée totale de l’anesthésie (incluant le réveil -90 minutes-) fut plus courte de 5 à 10 minutes, et la nécessité d’anesthésie générale (2%) plus faible que sous anesthésie régionale (10%).
Le taux de saignement précoce (5%) fut identique, celui de rétention vésicale nécessitant un sondage (0%) significativement plus faible qu’avec l’anesthésie régionale (29%) ou générale (8%), comme la nécessité d’antalgiques opiacés (8% contre 22 et 34% respectivement), la durée de l’hospitalisation (3,1 h contre 6,2 h dans les 2 autres groupes) et de maintien nocturne à l’hôpital non programmé (3% contre 14 et 22% respectivement). En revanche à 8 et 30j, il n’y avait pas de différence entre les 3 groupes pour les complications tardives, la fréquence des douleurs intenses (environ 10 et 6%), la consommation d’antalgiques, le taux de complications (46 et 25%), ni le taux de retour à une activité normale (32% à 8j, délai moyen de reprise du travail [14j]). Le taux de réhospitalisation tardive ne fut que de 1%.

Cette étude confirme que c’est bien l’anesthésie locale, et non l’expérience particulière des centres de référence qui l’utilisent en routine qui est associée à des suites immédiates de meilleure qualité.
Bien sûr ces conclusions ne s’appliquent qu’aux techniques d’abord inguinal, que certains chirurgiens délaissent (en cas de hernies bilatérales, de récidives, ou par principe) au profit de voies d’abord pré-péritonéales par laparotomie ou laparoscopie, qui elles nécessitent une anesthésie générale. Le recours à l’anesthésie locale n’est pas toujours possible (troubles de l’hémostase, troubles psychiques, refus du patient), et pas toujours bien accepté par les malades jeunes et émotifs.
Enfin, on peut légitimement se demander si les meilleurs résultats précoces de l’anesthésie locale ne sont pas dus à une technique opératoire moins agressive (tension moindre), et il serait louable de vérifier que les résultats à distance sont identiques pour les 3 modes anesthésiques. Qui a dit qu’on ne peut pas faire de beaux essais thérapeutiques en chirurgie ?

Yves Parent et Alexandre Pariente

Nordin P et al. Lancet 2003 ; 362 : 853-8 [résumé]
Publié dans La Revue du Praticien Médecine Générale