Un programme de surveillance coloscopique annuel ou bisannuel a été proposé aux 600 malades ayant une RCH étendue au-delà de l’angle gauche et évoluant depuis plus de 8 ans a été mis en route en 1971 par le Saint Mark’s Hospital de Londres, représetant 5932 années-malade, et 2627 coloscopies, en moyenne 3 par malade, avec une médiane de 8 biopsies par examen. Les lésions dysplasiques furent classées (indéterminée, bas grade, haut grade, par une double lecture spécialisée). 215 lésions « tumorales furent découvertes, dont 52 adénomes considérés comme sporadiques, 44 dysplasies « indéterminées ». Dix-sept malades eurent un cancer, 18 une dysplasie de haut grade et 37 une dysplasie de bas grade.

Parmi les 32 malades ayant une dysplasie indéterminée, surveillés en moyenne 9 ans, 5 développèrent une dysplasie de bas grade, dont 2 plus tard une dysplasie de haut grade, et 1 un cancer. Parmi les 47 (8%) malades ayant une dysplasie de bas grade, 10 furent colectomisés d’emblée (avec un cancer sur la pièce 2 fois) et 36 surveillés en moyenne 4 ans : 16 n’eurent plus de dysplasie, 8 gardèrent une dysplasie de bas grade (dont 6 colectomisés, 9 développèrent une dysplasie de haut grade, et 3 ultérieurement un cancer (satde I, II et III). Au total parmi les malades ayant une dysplasie de bas grade, 20% eurent un cancer, et 39% un cancer ou une dysplasie de haut grade.
Parmi les 19 (3,2%) malades ayant une dysplasie de haut grade, 11 furent colectomisés d’emblée (dont 5 avec un cancer sur la pièce), 8 refusèrent et furent suivis en moyenne 2 ans. 1 eut un cancer, et 7 restèrent dysplasiques, avec 5 colectomies. Les malades ayant une lésion surélevée avec dysplasie eurent le même risque de cancer que ceux ayant une dysplasie en territoire plan. Cinq malades chez qui la lésion fut réséquée n’eurent plus de dysplasie sur les coloscopies de surveillance ultérieure. Trente-deux malades eurent 52 adénomes sporadiques, avec 8 nouvelles lésions après 5 ans de surveillance en moyenne ; 2 développèrent un cancer (une fois dans un adénome). Les 30 malades ayant eu un cancer étaient âgés en médiane de 55 ans, avec une colite évoluant depuis 23 ans (11-48). Le risque cumulatif de cancer était de 0% à 10 ans, 2.5% à 20 ans, 7,6% à 30 ans, et 13,5% à 45 ans, mais l’incidence annuelle était fixe, diminuant globalement au cours de la période.
Treize cancers étaient évolués (stade III ou IV), 12 rectaux, les autres répartis sur le colon. Globalement leur survie à 5 et 10 ans était de 73 et 63%. Seize des 30 cancers (13 évolués) étaient des cancers d’intervalle, ayant échappé à la coloscopie précédente. Treize des 76 décès observés étaient liés au cancer colorectal. Les résultats de ce travail peuvent paraître décevants (131 coloscopies pour un bénéfice clinique-dépistage d’un cancer de stade I ou II), malgré une extraordinaire compliance (94%) au lourd programme de surveillance proposé. Cependant, le risque de cancer dans cette cohorte était nettement inférieur au risque généralement accepté (8% à 20 ans, 18% à 30 ans), même si on inclut les malades avec « seulement » une dysplasie, malgré un taux élevé de conservation colique (85%).

La cause est inconnue mais pourrait être au moins partiellement dûe à l’utilisation de traitements au long court avec les aminosalicylates. Il est possible que la détection de la dysplasie puisse être améliorée par la multiplication des biopsies, et surtout l’utilisation de colorant pour le diriger. Enfin il est probable qu’une intensification de la surveillance soit raisonnable chez les malades à très haut risque (ceux ayant une cholangite sclérosante associée, des antécédents familiaux de cancer, ou une maladie très inflammatoire). Les recommandations vont être encore plus difficiles à rédiger après cette excellente étude, donnant en tout cas d’excellentes informations et plutôt de bonnes nouvelles à fournir aux malades.

Alexandre Pariente

Rutter MD et al. Gastroenterology 2006 ;130 :1030-8. [résumé]
Publié dans La Revue du Praticien Médecine Générale