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NASH Hépatite Stéatosique Non Alcoolique

denrées alimentaires
NASH (non alcoholic steato-hepatitis) ou hépatite stéatosique non alcoolique)
Qui doit-on biopsier ? Quand faut-il faire des saignées ?

Docteur Claude EUGENE - CHI de Poissy / St-Germain-en-Laye, site de Poissy
01 septembre 2001
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NASH : CE QU’IL FAUT SAVOIR !

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Date de naissance
Vingt ans déjà ! (Ludwig). Récemment remis à la mode et intégré dans le cadre de l’hépatopathie stéatosique non alcoolique (1).
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Définition

1. critère positif :
lésions "pseudo-alcooliques" (stéatose, hépatite, +- fibrose)

2. critères d’exclusion :

  • Alcoolisme Consommation déclarée > 30 g/j (homme) ou > 20 g/j (femme). [Habituellement dans la NASH, en l’absence de cirrhose, le rapport ASAT/ALAT n’est pas > 1 et la transferrine désialylée n’est pas élevée]
  • Autres causes de maladie du foie (virale, génétique, immunologique…)
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Circonstances de découverte
  • Habituellement : élévation peu importante (< 10 N et même habituellement 4 N) des transaminases et/ou de la GGT.
  • Souvent : hyperferritinémie (observée dans 5 à 6 cas sur 10) et/ou augmentation de la saturation de la tranferrine (observée dans 1 à 2 cas sur 10). Un syndrome de surcharge martiale avec hyperferritinémie et saturation normale de la transferrine a été récemment décrit au cours du syndrome dysmétabolique (voir plus bas) (2).
  • Plus rarement : cirrhose ou une de ses complications. Il existe dans cette situation (cirrhose paraissant souvent "cryptogénétique") une prévalence importante du diabète (5 cas sur 10) et de l’obésité (5 cas sur 10), par rapport aux autres cirrhoses.
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Etiologies
  • Métaboliques (insulinorésistance) : Surpoids (+++), diabète de type II (++), hyperlipidémie (triglycérides)
  • Digestives : bypass jéjuno-iléal, gastroplastie (cure d’obésité)
  • Médicamenteuses : Cordarone®, Tildiem®, Nolvadex®, Dépakine®…
  • Toxiques industriel
  • … et… parfois… rien ! (homme mince sans troubles métaboliques…)
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Diagnostic
  • PBH !
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Pronostic
  • Une fibrose importante ou une cirrhose est notée dans 15% à 50% des cas. Dans une série, 30% des malades ayant une fibrose ont développé une cirrhose en 10 ans.
  • Certains facteurs sont associés de façon indépendante à la fibrose, notamment :
    • le degré d’obésité,
    • l’âge,
    • l’augmentation des transaminases,
    • l’hypertriglycéridémie (3).
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Traitement
  • Celui de la cause ! Mesures hygiéno-diététiques. Réduction pondérale progressive.
  • Anti-oxydants (vitamine E) ? AUDC ? Saignées ?
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QUI DOIT-ON BIOPSIER ?

La PBH est l’examen clé pour le diagnostic et le pronostic.

Les travaux de Poynard ont cependant montré l’intérêt de marqueurs biologiques et d’un score clinico-biologique (BAAT) (3).

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Que montre la biopsie ?
  • Stéatose macrovésiculaire [souvent importante (> 30%) voire massive (> 60%)] ou mixte (composante microvésiculaire).
  • Lésions hépatocytaires (prédominant au début dans les zones centro-lobulaires) avec ou sans corps de Mallory.
  • Infiltrat inflammatoire, surtout lobulaire, mixte (comportant typiquement des polynucléaires neutrophiles).
  • Fibrose parfois. La fibrose est initialement centro-lobulaire, puis progresse le long des sinusoïdes (fibrose péri-sinusoïdale ou péri-cellulaire).
  • Une surcharge hépatique en fer est possible.
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Qui biopsier ?
  • Le diagnostic repose sur la PBH… Le pronostic repose sur la PBH…
  • Votre décision de biopsier le foie d’un malade obèse peut aussi prendre en compte un travail récent de la Pitié-Salpétrière (3).Dans cette série de malades obèses ayant des anomalies biologiques hépatiques, 1/3 a une atteinte hépatique sévère et 1 sur 10 une cirrhose. Les malades qui n’avaient pas d’activité nécrotico-inflammatoire sur la 1ère biopsie n’ont pas développé de fibrose septale, même après 15 ans. En étude multivariée, 4 facteurs de risque de fibrose sont mis en évidence : BMI > 28, âge > 50, ALT > 2 N, triglycérides > 1,7 mmol/l . Un score (BAAT) est proposé à partir de ces 4 variables. On donne 1 point pour chaque item présent. Un score de 0 à 1 (30% des malades de l’étude) a une valeur prédictive négative de 100% pour la fibrose septale et la cirrhose.
  • En cas de ferritinémie élevée, vous pouvez aussi tenir compte des travaux de l’école de Rennes sur l’hépatosidérose dysmétabolique.
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QUI DOIT-ON SAIGNER ?

Les rapports entre la NASH et l’hépatosidérose dysmétabolique (HD) (2) sont étroits ! Elles s’intègrent dans le concept d’ "Insulin resistance-associated hepatic iron overload" (4).

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Hépatosiderose dysmetabolique (HD)
  • L’HD se définit par l’association d’une surcharge hépatique en fer et de signes d’insulino-résistance (surpoids androïde, dyslipidémie, diabète de type 2, HTA), en l’absence des causes classiques de surcharge en fer (notamment l’alcoolisme chronique et l’homozygotie C282Y). Ce type de surcharge est beaucoup plus fréquent que l’hémochromatose génétique (10 pour 1). Il doit être évoqué devant une hyperferritinémie (associée le plus souvent à une saturation normale de la transferrine). Un génotypage HFE n’est indiqué que si la saturation de la transferrine est augmentée.
  • Parmi les malades ayant une HD : 50% ont une stéatose ou une stéato-hépatite, 10% à 15% ont une fibrose extensive ou une cirrhose. Les auteurs rennais estiment que la PBH peut être évitée chez les sujets ayant l’un des critères suivants : âge < 45 ans, BMI < 25, fer sérique < 20 ou ferritinémie < 450 µg/l. La PBH est indiquée dans les autres cas, indépendamment de l’existence ou non d’une cytolyse, en raison du risque de fibrose sévère ou de cirrhose (Evidence Based Medecine (EBM)-grade B).
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Qui doit-on saigner ?

En cas d’HD, les auteurs rennais proposent des phlébotomies (EBM-grade C).
Au cours de la NASH on peut proposer les étapes suivantes.

  • Doser la ferritinémie.
  • Eliminer une hyperferritinémie ne reflétant pas une surcharge hépatique en fer :
    • syndrome inflammatoire, alcoolisme chronique, lyse cellulaire (hépatique, musculaire, globulaire rouge),
    • et aussi : hyperthyroïdie, maladie de Gaucher, syndrome hyperferritinémie-cataracte.
  • Affirmer la surcharge hépatique en fer.
    • Elle peut-être estimée par des méthodes histologiques ou par l’IRM (à condition de disposer d’un appareil sensible et correctement programmé [httpp://radio.uni-rennes1.fr]). Dans l’hépatosidérose dysmétabolique, elle est modérée (de l’ordre de 100 µmol/g (N < 36) (4).
    • La biopsie n’est pas indispensable au diagnostic de surcharge en fer ; son intérêt est surtout de préciser les lésions associées: stéatose ou stéato-hépatite (1 cas sur 2), fibrose extensive (plus d’1 cas sur 10) (4).
  • Eliminer une autre cause de surcharge en fer.
    • Si la saturation de la transferrine est > 45%, on fera un génotypage HFE.
    • Les autres causes de surcharge sont :
      • acquises : cirrhose du foie, porphyrie cutanée tardive, dysérythropoïèse, apport excessif ;
      • héréditaires : hémochromatose juvénile, acéruloplasminémie.
  • Traiter par phlébotomies.
    • Pourquoi ?
      Le fer est fibrogène, par effet inducteur de la peroxidation lipidique. Il agit comme un facteur d’aggravation lésionnelle au cours de différentes pathologies hépatiques, dont l’hépatite C (5). Cependant l’effet aggravant du fer sur les lésions hépatiques au cours de la NASH est controversé. Par ailleurs, l’augmentation du stock en fer a été associée à un risque accru de cancer hépatique et extra-hépatique, ainsi que peut-être aux complications de l’athérome.
    • Comment ?
      En l’absence de contre-indication : saignées de 300 à 400 CC, hebdomadaires ou tous les 15 jours, selon l’état du malade, jusqu’à obtention d’une ferritinémie < 100 ng/ml.
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REFERENCES

1- Matteoni CA et al. Nonalcoholic fatty liver disease : a spectrum of clinical and pathological severity. Gastroenterology 1999;116:1413-9. [Abstract Medline PubMed]

2- Moirand R et al. Liver iron overload with normal transferrin saturation : a new syndrome. Lancet 1997;349:95-7. [Abstract Medline PubMed]

3- Ratziu V et al. Liver fibrosis in overweight patients. Gastroenterology 2000;118:1117-23. [Abstract Medline PubMed]

4- Mendler M et al. Insulin resistance-associated hepatic iron overload. Gastroenterology 1999;117:1155-63. [Abstract Medline PubMed]

5- Eugène C. Peut-on agir sur les facteurs de résistance au traitement par interféron de l’hépatite chronique C ? Hépato-Gastro 1998 ;5 :35-44. [Abstract Hépato-Gastro]

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