L’ infliximab (Remicade) monoclonal anti-TNF alpha utilisable dans le traitement de la maladie de Crohn résistante au traitement usuel ou cortico-dépendante : l'efficacité a été établie dans deux grands essais contrôlés, mais des complications sévères (notamment des tuberculoses et des lymphomes) ont été décrites au cours de ce traitement.

Un registre a été mis en place à Stockholm à partir de janvier 1999, incluant tous les malades ayant une maladie inflammatoire de l'intestin et recevant de l'Infliximab (5 mg par kilo par perfusion, en moyenne 2,6 perfusions par malade). 217 patients, dont 191 maladies de Crohn, 22 rectocolites hémorragiques, et quatre colites inclassées ont été étudiés.
La moitié des malades recevait de l' azathioprine, la moitié des corticoïdes, un quart les deux médicaments. Quarante-deux effets secondaires graves furent observés chez 41 malades dont six décès (deux lymphomes, trois complications infectieuses dont une postopératoire, une embolie pulmonaire postopératoire). Un cas supplémentaire de lymphome fut observé chez une femme de 24 ans ayant une maladie de Crohn colique. Deux infections opportunistes sévères (une pneumocystose mortelle, et une méningite à Listeria guérie), mais pas de tuberculose furent observées dans cette série. Onze des 41 malades opérés eurent une complications sévères dont deux fatales chez des hommes âgés ayant reçu de l'Infliximab pour une recto colite hémorragique. Le taux de réponse clinique favorable à l'Infliximab fut de 75 %, avec 48 % de rémission.
Dans une autre étude récente provenant de la Mayo Clinic et portant sur 500 malades consécutifs suivis en moyenne 17 mois, des complications sévères ont été observées chez 9 % des malades,6 % étant imputés à l'Infliximab : 2,8 % de maladie sérique, 0,6 % de lupus induit, un cas de maladie démyélinisante, 8,2 % d'infections dont cinq à sévères, et neuf cancers dont un lymphome. Ainsi les infections sévères sont-elles deux fois plus fréquentes que dans les essais contrôlés, et les décès trois fois plus fréquents (1,2 % et 1,3 % contre 0,4 %), ainsi que probablement des lymphomes non-hodgkiniens.
En l'absence de population contrôle, on ne peut cependant pas dire quelle est la part de l'Infliximab seul dans ces complications, une proportion importante de malades recevant des corticoïdes ou des immunodépresseurs.
L'utilisation de ce nouveau médicament doit donc être prudente, est strictement limitée à ses indications. La constitution de grandes cohortes (comme l'étude CESAME qui vient de commencer en France) est absolument nécessaire pour clarifier et quantifier les risques spécifiques éventuels des traitements, anciens et nouveaux, des maladies inflammatoires de l'intestin.

Alexandre Pariente

Ljung T et al. Gut 2004 ;53 :849-53 [résumé]
Publié dans La Revue du Praticien Médecine Générale