La surcharge en fer est une complication grave de certaines hémopathies chroniques et peut réaliser un tableau proche et aussi sévère que celui de l'hémochromatose génétique. Elle peut conditionner le pronostic de ces affections.

DYSERYTHROPOIESE
La surcharge en fer est une caractéristique des hyperplasies érythroïdes inefficaces telles que la ß-thalassémie majeure, les dysérythropoïéses congénitales et les anémies sidéroblastiques congénitales ou acquises. La surcharge est secondaire à une augmentation de l'absorption digestive de fer et aux apports transfusionnels. Elle concerne le système réticulo-endothélial et les tissus, notamment le foie.

ANEMIES HEMOLYTIQUES CHRONIQUES
Ces maladies ne sont pas des causes habituelles de surcharge en fer cliniquement significatives. Secondaires à une destruction périphérique des globules rouges, ces affections stimulent beaucoup moins l'absorption digestive de fer que les hyperplasies érythroïdes avec avortement médullaire. L'association à un statut homozygote ou hétérozygote pour le gène HFE peut néanmoins donner une surcharge importante. L'apport transfusionnel pour les maladies hémolytiques congénitales sévères contribue également à majorer la surcharge.

HYPOPLASIE ET APLASIE MEDULLAIRE IMPLIQUANT L'ERYTHROPOIESE
Les hypoplasies congénitales ou acquises, qu'elles soient secondaires à une maladie hématologique ou non, retentissent négativement sur l'érythropoïèse. Elles entraînent une surcharge en fer essentiellement due aux apports transfusionnels et non à l'hyperabsorption.

Certaines hépatopathies chroniques (en dehors de l'hémochromatose) peuvent s'accompagner d'une surcharge hépatique en fer dont les mécanismes physiopathologiques restent mal précisés. La cirrhose quelle que soit son étiologie peut s'associer à une surcharge en fer parfois majeure au stade terminal. Cette surcharge est essentiellement parenchymateuse, le plus souvent hétérogène d'un nodule à l'autre, respectant à la différence de l'hémochromatose génétique les vaisseaux et les canaux biliaires. Les mécanismes physiopathologiques invoqués sont : l'hyperabsorption intestinale, la diminution du taux de la transferrine (secondaire à l'insuffisance hépatocellulaire) entrainant une augmentation du fer non lié à la transferrine, l'existence de shunts portosystémiques.

Une surcharge hépatique en fer peut également être observée chez les patients atteints d'hépatite chronique virale C. Elle est généralement modérée, le plus souvent mésenchymateuse (cellules de Küpffer, cellules endothéliales, cellules étoilées, macrophages du tissu conjonctif portal) et paraît liée à l'activité nécrotico-inflammatoire de la maladie. L'importance des dépôts ferriques serait en effet corrélée au degré de nécrose périportale, ces dépôts étant la conséquence de la phagocytose des hépatocytes nécrosés.

Un tiers des sujets éthyliques chroniques présentent une surcharge hépatique en fer en général minime et mésenchymateuse. Elle serait secondaire à une hyperabsorption intestinale, à une augmentation des apports par certaines boissons alcoolisées et à la phagocytose des hépatocytes nécrosés.

L'hépatosidérose dysmétabolique se définit par l'association, en l'absence d'une cause connue de surcharge en fer (notamment homozygotie C282Y) et d'une intoxication alcoolique chronique, d'une surcharge hépatique en fer modérée parenchymateuse et mésenchymateuse et d'un ou plusieurs composants du syndrome d'insulino-résistance (surpoids, HTA, diabète de type 2, dyslipidémie). Les mécanismes physiopathologiques de cette surcharge sont mal connus : rôle de la mutation HFE hétérozygote composite (C282Y/H63D) ? Interactions entre métabolisme du fer et de l'insuline ?